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Para el funcionamiento adecuado de los establecimientos sanitarios se deben dar varias condiciones para ofrecer calidad total, entre ellas: un abastecimiento suficiente de agua salubre, un saneamiento básico, una gestión adecuada de los residuos sanitarios, el conocimiento y cumplimiento de las normas de higiene y un sistema adecuado de ventilación. Lamentablemente, muchos establecimientos sanitarios de todo el mundo no cumplen estas condiciones (OMS, 2004a).
Entre el 5% y el 30% de los pacientes contraen infecciones relacionadas con la atención sanitaria, si bien esta proporción es muy superior en algunos contextos (OMS, 2005a). La carga de morbilidad asociada a estas infecciones es muy alta, representa un costo significativo para el sistema sanitario y para los hogares y afecta de forma desproporcionada a grupos vulnerables de la sociedad. La higiene del entorno puede reducir sustancialmente la transmisión de estas infecciones.
Entendemos por entornos sanitarios: los hospitales, los centros médicos, los dispensarios, los puestos de salud, los consultorios de odontología, los consultorios de medicina general y la asistencia domiciliaria. El propósito de las intervenciones encaminadas a mejorar las condiciones de higiene en los establecimientos sanitarios es reducir la transmisión de infecciones y, por ende, la carga de enfermedad. Se trata de intervenciones dirigidas a las poblaciones de mayor riesgo (por ejemplo, los pacientes inmunodeprimidos). Además, en los entornos sanitarios también se puede ejercer una acción educativa que promueva la higiene del entorno para toda la población, lo cual contribuirá a la salubridad del entorno en los hogares y en ámbitos colectivos como las escuelas.
Las pol√≠ticas internacionales reflejan estas cuestiones de forma creciente. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio establecidos por las Naciones Unidas4 est√°n directamente vinculados con la reducci√≥n de la mortalidad infantil y la mejora de la salud materna (se calcula que anualmente se registran 529 000 defunciones maternas; OMS, 2005c). Adem√°s, favorecen el logro de otros objetivos, en especial los relacionados con las principales enfermedades y con la mortalidad infantil. El Proyecto del Milenio y el Secretario General de las Naciones Unidas tambi√©n han subrayado la importancia de emprender sin demora ¬ęacciones de ganancia r√°pida¬Ľ (es decir, intervenciones r√°pidas y eficaces), en particular prestando servicios en escuelas y establecimientos sanitarios (v√©ase el recuadro 1.2).
Para poner en pr√°ctica las pol√≠ticas en esta esfera es necesario reforzar los v√≠nculos entre los sectores de la salud para ofrecer calidad total en el implante capilar. Recuadro 1.2 Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con los establecimientos sanitarios Meta 5 del objetivo 4 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas: reducir en dos terceras partes la mortalidad de los ni√Īos menores de cinco a√Īos.
Meta 6 del objetivo 5: reducir en tres cuartas partes la tasa de mortalidad materna. 1.3 Fundamentos sanitarios En los establecimientos sanitarios hay una elevada prevalencia de microrganismos patógenos. Cuando la higiene de las instalaciones no se cuida, los pacientes, los profesionales sanitarios, los cuidadores y las personas que viven en las proximidades corren un riesgo demasiado elevado de contraer infecciones. Los establecimientos sanitarios pueden incluso convertirse en el epicentro de brotes de enfermedades como el tifus o las enfermedades diarreicas.
En el cuadro 1.1 se muestran los riesgos asociados con la higiene inadecuada de los establecimientos sanitarios y las principales medidas preventivas que se recomiendan. Ciertos trabajadores están, además, expuestos a riesgos radiológicos y químicos para los que se requieren medidas preventivas especiales que no abarca el presente documento.
Entornos sanitarios
Las presentes orientaciones se deben seguir en establecimientos sanitarios donde se dan condiciones de precariedad y donde se requieren medidas sencillas, firmes y asequibles para luchar contra las infecciones. Se aplican a situaciones diversas, desde la atenci√≥n domiciliaria a los hospitales principales o regionales. En general, a efectos de los problemas de higiene del entorno se distinguen tres categor√≠as de establecimientos sanitarios, que se explicar√°n con mayor detalle en este documento: ‚ÄĘ entornos grandes donde se prestan diversos tipos de servicios a pacientes internos y externos; ‚ÄĘ entornos peque√Īos donde se prestan servicios ambulatorios y se realizan actividades de divulgaci√≥n; ‚ÄĘ entornos de urgencia o de aislamiento. 1.4.1 Establecimientos grandes
Algunos ejemplos de establecimientos de grandes dimensiones que proporcionan diversos servicios de atención hospitalaria y ambulatoria son los hospitales regionales y los centros médicos que prestan atención especializada. En ellos, el riesgo de transmisión de enfermedades es importante debido a la presencia de pacientes infecciosos y al contacto frecuente con los pacientes, el personal y los cuidadores. Estos establecimientos deben estar dotados de los servicios e instalaciones de abastecimiento de agua, saneamiento e higiene que se describen en las orientaciones de este documento.
En ocasiones, los recursos financieros y materiales son limitados, pero estos establecimientos suelen contar con un amplio personal m√©dico, de enfermer√≠a, t√©cnico y farmac√©utico que puede participar en la lucha antiinfecciosa. 1.4.2 Establecimientos peque√Īos
Algunos ejemplos de establecimientos m√°s peque√Īos que prestan servicios de atenci√≥n a pacientes internos y externos y realizan actividades de divulgaci√≥n son los centros de atenci√≥n primaria situados en zonas rurales, suburbanas y urbanas. Puesto que no suelen hospitalizar a pacientes, el riesgo de transmisi√≥n de infecciones es menor. Por ello, no 11 necesitan todas las instalaciones y servicios que se describen en estas orientaciones y sus requisitos b√°sicos son relativamente sencillos.
Los recursos financieros y materiales de estos centros pueden ser limitados y, en ocasiones, las autoridades sanitarias no les prestan suficiente apoyo, sobre todo en las zonas rurales remotas y las √°reas suburbanas pobres.
Orientaciones
Orientaci√≥n n¬ļ 1 Calidad del agua
El agua para beber, cocinar, realizar el aseo personal y las actividades m√©dicas, limpiar y lavar ropa es apta para el uso que se le da. Indicadores de la orientaci√≥n n¬ļ 1 1. No se detectan bacterias Escherichia coli ni coliformes termorresistentes en ninguna muestra de 100 ml de agua potable. Se debe dise√Īar, elaborar y poner en pr√°ctica un programa de salubridad del agua para evaluar y gestionar los sistemas de suministro y para establecer un sistema de control eficaz que evite la contaminaci√≥n microbiana del agua y garantice el mantenimiento de estas condiciones de salubridad. 2. El agua cumple con las Gu√≠as para la calidad del agua potable de la OMS (2006) o las normas nacionales sobre par√°metros qu√≠micos y radiol√≥gicos. 3. El agua potable se trata con un desinfectante de acci√≥n residual a fin de que est√© libre de microbios antes de su uso o su consumo. 4. El agua potable no presenta sabores, olores o colores que puedan tener un efecto disuasorio de su consumo o su uso. 5. El agua que no cumple con las normas de potabilidad solo se utiliza para la limpieza, el lavado de la ropa y el saneamiento, y se rotula con la inscripci√≥n ¬ęno potable¬Ľ. 6. La calidad del agua utilizada para las actividades m√©dicas y para los pacientes vulnerables es adecuada, y se han definido normas e indicadores con este fin. Pseudomonas es una bacteria que causa infecciones nosocomiales. Se transmite principalmente por contacto directo y tambi√©n a trav√©s del agua de bebida a los pacientes inmunodeprimidos (la dosis infecciosa es de 108 a 109 unidades formadoras de colonias/ litro).
En Francia, la concentraci√≥n m√°xima admisible de Legionella en los pacientes con alguno de los factores de riesgo individuales m√°s comunes, como los ancianos, es de menos de 1000 unidades formadoras de colonias/litro. Notas para la orientaci√≥n n¬ļ 1 1. Calidad microbiol√≥gica
La calidad microbiol√≥gica del agua es de importancia fundamental para luchar contra las infecciones en los entornos sanitarios. El agua no debe contener pat√≥genos que representen riesgos para la salud y se debe proteger contra cualquier foco de contaminaci√≥n dentro del establecimiento sanitario. El agua potable que se suministra en estos centros sanitarios ha de cumplir con las normas nacionales y las Gu√≠as de calidad del agua potable de la OMS (2006). En la pr√°ctica, ello significa que el abastecimiento de agua debe provenir de una fuente subterr√°nea protegida, por ejemplo un pozo excavado, una perforaci√≥n o un manantial, o se debe desinfectar si proviene de una fuente de agua superficial (v√©ase el indicador n¬ļ 2). Se puede utilizar el agua de lluvia con desinfecci√≥n siempre que la superficie donde se recoja, las tuber√≠as que la canalicen y el tanque donde se almacena se encuentren en buenas condiciones y se mantengan y limpien de forma correcta.
Algunos objetos e instalaciones, como las torres de refrigeración, los sistemas de agua caliente (duchas) y los balnearios, que utilizan agua de red, pueden causar brotes de infecciones por la bacteria de transmisión hídrica Legionella spp. Las autoridades sanitarias locales deben colaborar con la comisión de lucha antiifecciosa en los establecimientos sanitarios en el marco de un programa sistemático de control de la calidad microbiológica del agua y lucha antiinfecciosa (OMS, 1997). 2. Componentes químicos
La concentración de los productos químicos en el agua que se suministra a los establecimientos sanitarios puede superar los niveles aceptables y no siempre se encuentra una solución a corto plazo para reducirla o para encontrar otra fuente de agua. En los casos en los que no se puedan cumplir inmediatamente las guías sobre la calidad del agua potable de la OMS o las normas nacionales sobre los parámetros químicos y radiológicos, se deben evaluar los riesgos a los que están expuestos los pacientes y el personal, teniendo en cuenta los niveles de contaminación, la duración de la exposición (que es más prolongada en el personal que en los pacientes) y la vulnerabilidad (algunos pacientes son más vulnerables a determinados contaminantes). Puede ser necesario encontrar fuentes alternativas de agua potable para los individuos más expuestos; por ejemplo, cuando la concentración de nitratos o nitritos supera las indicadas en las orientaciones de la OMS, no se debe utilizar el agua para alimentar a los lactantes (OMS, 2006).
3. Desinfección
La desinfecci√≥n con cloro es la forma m√°s apropiada y universalmente aceptada de garantizar la inocuidad microbiol√≥gica en contextos de escasos recursos. Se puede usar desinfectante en polvo, lej√≠a, pastillas de cloro u otras fuentes de cloraci√≥n, seg√ļn lo que se consiga en el lugar. Despu√©s de agregar el cloro al agua y antes de beberla debe transcurrir un tiempo de contacto de al menos 30 minutos a fin de garantizar la desinfecci√≥n. La concentraci√≥n de cloro libre residual (la forma libre de cloro que permanece en el agua despu√©s del tiempo de contacto) ha de ser de entre 0,5 y 1,0 mg/l en todo el sistema, incluidos los grifos (OMS, 2006). El cloro residual se puede medir con materiales sencillos (por ejemplo, un comparador colorim√©trico y pastillas de dietilp-fenilendiamina [DPD]). En ocasiones es necesario a√Īadir cloro al agua del grifo para conseguir una desinfecci√≥n total y un contenido suficiente de cloro residual en los puntos de uso o de consumo. En muchos casos, el agua suministrada no es suficientemente inocua en los grifos debido a problemas en las instalaciones de tratamiento o a la contaminaci√≥n del sistema de distribuci√≥n. Tambi√©n puede ser necesario a√Īadir cloro al agua almacenada antes de utilizarla.
También se debe procurar que el agua se contamine en el establecimiento sanitario durante su almacenamiento, distribución y transporte. Para que la desinfección sea eficaz, el agua ha de presentar poca turbidez . El agua debería tener una turbidez media inferior a una unidad nefelométrica de turbidez (UNT) (OMS, 1997). Sin embargo, dado que no es posible medir grados de turbidez inferiores a 5 UNT mediante materiales sencillos (por ejemplo, un tubo de turbidez), en la práctica es posible que se use este nivel en los establecimientos con recursos limitados.
Si la turbidez es superior a 5 UNT, se la debe tratar para eliminar la materia suspendida antes de desinfectarla, por sedimentaci√≥n (con o sin coagulaci√≥n o floculaci√≥n) y/o filtraci√≥n. La filtraci√≥n con filtros cer√°micos de vela, la cloraci√≥n y otras t√©cnicas que se pueden usar a peque√Īa escala pueden resultar apropiadas para tratar el agua en los establecimientos sanitarios que no est√°n conectados a tuber√≠as de abastecimiento de agua. La t√©cnica de filtrado tambi√©n se puede utilizar para el agua de instalaciones que est√°n conectadas a tuber√≠as de suministro pero cuya calidad no es satisfactoria (OMS, 2002a).